A día de hoy, el enfoque terapéutico de la EM ha cambiado sustancialmente desde la aparición de los primeros tratamientos modificadores de la enfermedad.
El paradigma de la estrategia de escalada inicial (en la que se comienza con fármacos de eficacia moderada y se pasa a terapias más efectivas en caso de no obtener una respuesta adecuada) parece estar cambiando a un enfoque de alta eficacia desde el principio, con el objetivo de prevenir la discapacidad. No obstante, los fármacos de esta última categoría no están exentos de riesgos (infecciones y posible riesgo de neoplasias a largo plazo).
La EM es una enfermedad muy heterogénea y diversa en cada paciente, por lo que parece razonable plantear un enfoque individualizado, en función de factores pronósticos que impliquen un mayor riesgo de alcanzar una discapacidad a medio plazo en caso de ausencia de tratamientos de una eficacia suficiente. Dentro de dichos factores podríamos encontrar las siguientes categorías:
1. Demográficos
El ser varón se asoció inicialmente a una más rápida progresión de la discapacidad, no obstante, un estudio reciente ha mostrado que no es un factor pronóstico independiente. La edad avanzada de debut se ha asociado a alcanzar discapacidad de forma más precoz, sin embargo, es cierto que los pacientes que son diagnosticados a una edad temprana, a pesar de tardar más tiempo pueden tener una progresión de la discapacidad a una edad más joven.
2. Clínicos
Una recuperación incompleta tras el primer brote, el debut con síntomas esfinterianos y un intervalo de tiempo corto entre brotes se ha asociado en una revisión sistemática reciente con una aparición temprana de discapacidad. El inicio con síntomas multifocales también se asoció a un peor pronóstico en un estudio observacional a largo plazo.
3. Radiológicos
Clásicamente se ha asociado la carga lesional en T2 con un mayor riesgo de discapacidad precoz, pero estudios posteriores han generado cierta discrepancia. No obstante, la acumulación de lesiones en médula espinal y el número de lesiones captantes de gadolinio al inicio sí que se ha asociado a una mayor progresión de la discapacidad a 15 años, según un estudio longitudinal de 166 pacientes. Otros factores como la atrofia cerebral de sustancia gris y sustancia blanca, las lesiones hipointensas en T1 y la atrofia medular también se han asociado a un peor pronóstico.
4. Biomarcadores
Los niveles altos de neurofilamentos de cadena ligera al debut, a pesar de que no son específicos de la EM, se han asociado en varios estudios a una actividad inflamatoria alta y a un riesgo de alcanzar discapacidad de forma precoz en ausencia de tratamientos de alta eficacia. Por otra parte, la presencia en LCR de bandas oligoclonales IgM lípido-específicas también se han asociado a una mayor actividad inflamatoria al inicio y mayor riesgo de alcanzar una fase progresiva de forma precoz.
Dr. Fernando Rodríguez Jorge
Neurólogo
Fuente: www.conlaem.es
